原文出處：
http://cisc.twbbs.org/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=1315&blogId=1甲狀腺癌之外科手術治療
台北榮總急診外科 李建賢主任 2008 七月 01
甲狀腺癌是人體除了卵巢以外最常見的內分泌腺體癌；1996年美國估計一年有15,600個新病例，而大約1200例死於甲狀腺癌。在台北榮總之惡性腫瘤病例中，甲狀腺癌之發生率居女性癌症之第六位，居男性癌症之第十一位（89年）。大部份甲狀腺結節是良性的，僅5%屬於惡性。甲狀腺癌包含有許多不同的細胞型式，例如：乳突狀、濾泡狀（含赫式細胞）、髓質狀及分化不良型，而腫瘤生長的特性也從發展很慢的甲狀腺乳突癌至最惡性的、可在一年內死亡的甲狀腺分化不良性癌。
甲狀腺癌的治療以手術切除為主，並視狀況給予放射性原子碘治療，分述如下：
一、甲狀腺乳突癌
甲狀腺乳突癌是最常見的甲狀腺癌，病人在臨床上常見有頸部淋巴腺腫大及轉移。有頸部淋巴轉移者可能會增加頸部復發的危險性，但是對存活時間卻沒有太大影響。關於外科治療，所有在腫瘤附近的淋巴結及在頸動脈鞘內側之淋巴結應於摘除。預防性淋巴結廓清術（於臨床上並沒有明顯轉移時）並非必需。改良式根除性頸部廓清術乃是針對臨床上有明顯頸部淋巴轉移的病人施行，因為放射性原子碘及放射線治療對於頸部的淋巴轉移效果不甚理想。
二、甲狀腺濾泡癌
甲狀腺濾泡癌在碘充足區佔所有甲狀腺癌10%，但是在流行性甲狀腺腫地區則上升至40%。濾泡性癌常由血行轉移至肺、骨頭及其他組織。
赫氏細胞癌緣於濾泡細胞，其行為模式和進行性像乳突狀或濾泡狀甲狀腺癌。此腫瘤與濾泡性癌不同的是比較常見局部淋巴擴散，這點類似甲狀腺乳突癌，另外，與甲狀腺濾泡癌不同的是赫式細胞癌很少吸收放射性原子碘。然而這類腫瘤卻常製造甲狀腺球蛋白；因此，血漿甲狀腺球蛋白的值可用來偵測仍存在或復發的殘餘腫瘤。對於赫式細胞癌的病人，若能安全地接受手術治療，應施行甲狀腺全切除，因為其它治療通常是無效的。
三、甲狀腺髓質癌
甲狀腺髓質癌約佔所有甲狀腺癌的3%-5%，大部份甲狀腺髓質癌病患（80%）沒有家族史，其餘20%為顯性遺傳。甲狀腺髓質癌的病人適於甲狀腺全切除，因為這類腫瘤在甲狀腺內常呈多發病灶，而且這類腫瘤在甲狀腺內常不吸收放射性原子碘。當甲狀腺髓質癌合併有C細胞增生時，有可能是家族性，因此家族成員必須仔細篩檢是否有甲狀腺髓質癌及第2型多發性內分泌腫瘤症，有趣的是大部份C細胞癌位於甲狀腺上1/3或下2/3的側面。這些位置幾乎很接近副甲狀腺。甲狀腺髓質癌對放射性原子碘治療效果不佳，故這些病人需要的治療不僅是甲狀腺全切除，還要由頸部中央從同側頸動脈至對側頸動脈清除所有的脂肪纖維，如此療效最好。
大於2公分的甲狀腺髓質癌病人都適合做同側改良性頸部淋巴廓清術，因為超過50%的這類病人有頸部淋巴轉移。甲狀腺全切除後應該以pentagastrin、calcium、或倆者並用行激發測驗以檢查血中抑鈣素（calcitonin）值，確定是否所有癌組織已經被清除。
四、甲狀腺分化不良癌
甲狀腺分化不良癌對病人及外科醫生都是最困難的情況。分化不良性甲狀腺癌的病人，有時需要由侵犯比較少那一側先手術，這是為了要將氣管及其它界線分清楚。以Karolinska醫院治療病人的方式為例，該院採取先給於病患化學藥物以及放射線治療，此後2-3週再行甲狀腺切除術，腫瘤要盡可能切除，術後再加上放射線治療及化學治療，雖然19例病人中有16例死於甲狀腺癌，然而有三個病人存活了31、61及80個月，而且沒有一個是死於頸部疾病的問題。若不論遠端轉移的結果，有50%甲狀腺分化不良癌的病人是死於無法控制的局部侵犯。
五、復發性癌
復發性甲狀腺分化癌的病人仍可藉甲狀腺全切除或頸部淋巴結廓清術而得到痊癒的機會。有少數病人當其它治療都無效時，咽喉切除可能是有顯著療效的姑息性治療，但施行前一定要知會病人。病人若曾接受一葉及狹部切除，要再行甲狀腺全切除時，併發症並不會很高。大多數的病例，因為副甲腺及喉返神經沒有被探查過，應該很容易由甲狀腺分出來而不致受傷。如果兩側頸部都已經被探查過，再次手術就比較困難。對於任何可能是癌的病灶宜行整葉切除，以避免橫斷腫瘤導致擴散及需要在結疤的區域行再次手術。
臨床上對於甲狀腺乳突癌合併，淋巴轉移有不同的意見。預防性淋巴結廓清術是不必要的，因為就算是淋巴存有顯微癌（佔至少80%的病人），僅約8%的病人會發展至臨床復發現象。
有些研究認為淋巴有轉移並不影響存活，更有人認為頸部淋巴結轉移是有益的，雖然後來歸納只對年輕的病人有益。另有很多研究包括歐洲之EORTC合作報告，認為淋巴結轉移會影響存活。在頸動脈鞘外側可摸到淋巴結病變的病人應行改良性頸部廓清術。只摘除大的淋巴結因為有高復發率，不受肯定。傳統上行根除性頸部淋巴結廓清術並不被鼓勵，因為對存活並沒有改善，而且影響美觀，及合併長期失去功能的缺點。
外科治療的原則
經細針穿刺抽吸細胞學檢查是癌的病人應該接受甲狀腺摘除手術，過去頸部曾接受低劑量放射線治療而具有甲狀腺結節的病人宜直接手術而不需要細針穿刺抽吸，因為這類病人有40%的機會是癌而且細針穿刺抽吸對多病灶區的失誤率高。甲狀腺的囊狀病灶多數是良性的、70%的單純性水囊能以適當地抽吸為治療而不需切除；但是對於複雜性水囊併實質性的病灶則需要切除；另外超過4公分的水囊，及至少嘗試抽吸過3次病灶仍然復發者也要考慮切除。在病人接受手術、全身麻醉以前，生化檢查要確定甲狀腺功能在正常狀態。
分化良好的甲狀腺癌究竟要作甲狀腺全切除或少於全切除存在很多爭議。許多學者主張對大部份腫瘤超過1公分的甲狀腺癌病人施以甲狀腺全切除。最主要的理由是對於由濾泡細胞衍生而來的甲狀腺癌全切除後可促進癌細胞對放射性碘的攝取，以找出並治療殘留的甲狀腺癌組織。甲狀腺全切除包括切除對側甲狀腺，至少87.5%的機會可發現顯微甲狀腺癌。
另外，血漿中甲狀腺球蛋白（thyroglobulin）的值於甲狀腺全切除後用以偵測殘留或復發的甲狀腺腫瘤比沒有全切除者靈敏，因為剩餘的正常甲狀腺所製造甲狀腺球蛋白會干擾檢查。有作者發現對於甲狀腺全切除的病人續以放射性原子碘治療及接受TSH壓抑治療者，復發率最低而且存活時間最好。Messini等報告500例具有甲狀腺乳突癌及濾泡癌的病人先以甲狀腺全切除，然後以放射原子碘清除殘存癌組織，其死亡率為1%。然而甲狀腺不完全切除也沒有接受放射原子碘治療者死亡率為30%。
Schlumberger等報告33例胸部x光正常，但是放射碘核子掃描顯示肺部有轉移者，經放射碘治療後有64%的病人完全緩解，然而另186例胸部ｘ光不正常者，則僅8％的病人完全緩解。這些發現者的結論是〝殘留的正常甲狀腺組織會降低放射性原子碘及甲狀腺球蛋白的偵測及治療能力〞。
高危險群病人的腫瘤不吸收碘131者，應以核磁共振掃瞄或電腦斷層追蹤，包括赫氏細胞癌，髓質癌，及部分乳突癌及濾泡癌的病人。對於髓質癌的病人，宜定期測血中抑鈣素及癌胚抗原CEA值。其值上升要小心為持續性疾病，核子掃描例如thallium，碘131MIBG及DMSA罕有幫忙；但是選擇性靜脈注射Pentagastrin、Calcium以激發式測驗血中抑鈣素濃度，已有報告對偵測隱性甲狀腺髓質癌有幫助；經激發上升的抑鈣素值常可發現肝臟轉移。
所有源於濾泡細胞甲狀腺癌的病人都應給予足夠甲狀腺賀爾蒙來抑制血清中之TSH濃度。文獻報告大部份甲狀腺癌有TSH接受器並能接受TSH的刺激生長。TSH壓抑治療可明顯降低腫瘤的復發並改善存活。
為了減少復發並改善存活的作法是一開始作適當地甲狀腺切除術，再以放射性原子碘治療並作甲促素（TSH）壓抑治療。早期轉移或復發的病人有些能以放射性原子碘及再手術成功地治療。血清甲狀腺球蛋白對偵測甲狀腺全切除後是否復發是很敏感的方法，血中甲狀腺球蛋白值上升的病人應該做放射碘掃描。
結論
甲狀腺癌經常以甲狀腺結節來表現，細針穿刺抽吸是診斷細胞形態最好的選擇，另外，可輔以放射碘掃描及超音波，有甲狀腺結節的病人曾有頸部接受過低劑量放射線治療者是甲狀腺癌之高危險群。檢查血清抑鈣素濃度對篩檢家族成員是否有甲狀腺髓質癌是必須的。乳突癌及濾泡癌至少應接受甲狀腺一葉切除合併狹部切除；甲狀腺全切除能降低復發並促進放射性原子碘輔助治療及追蹤，改良式根除性頸部淋巴結廓清術適於摸到同側頸部淋巴結的病患；TSH抑制及術後碘131治療對分化性甲狀腺癌的預後有改善；甲狀腺髓質癌一開始宜以甲狀腺全切除加上頸部中央淋巴清除，測量血清抑鈣素濃度有利於追蹤這些病人；分化不良性甲狀腺癌的預後最差，目前沒有有效的治療。
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