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甲狀腺癌的診斷
台大醫院代謝內分泌科 張天鈞主任 2008 七月 01
甲狀腺的功能和作用
甲狀腺位於頸部的前下方，左右各一葉，它可以利用碘和酪胺酸合成甲狀腺荷爾蒙。它與細胞的新陳代謝有密切的關係，如果缺乏，在小孩子會影響智力的發展和生長，因此造成呆小症。如果在大人，則會使新陳代謝減慢，導致浮腫、便秘、怕冷，嚴重時意識昏迷。若分泌過量，相反的可以導致手抖、心悸、怕熱、體重減輕、大便次數增加、焦躁不安，甚至休克死亡。
甲狀腺疾病與腫大
甲狀腺疾病在台灣相當常見，過去由於食物中缺乏碘，所以罹患甲狀腺腫的人相當多。民國56年起，政府在食鹽中加碘，雖然因此使得缺碘引起的甲狀腺腫減少相當多，也因此不容易看到巨大的甲狀腺腫，可是其它原因引起的甲狀腺疾病仍然相當常見，而甲狀腺結節就是一個常見的問題。
甲狀腺結節腫的鑑別診斷
臨床上有很多病人因為自己看到或觸摸到前頸部有一個結節而來就醫，利用觸診檢查可以分辨其硬度、大小、表面是否平滑、是否有壓痛，以及其周邊的淋巴腺是否腫大。另外可以觀察其皮膚顏色是否變紅。
良性結節性甲狀腺腫通常不會有壓痛，皮膚顏色亦正常，表面平滑有彈性，吞嚥時會上下移動。雖然經由觸診就可以大約診斷出來，但為求得準確，可以作超音波檢查，觀察結節是實心或囊腫或部份囊腫。如果結節為低回音且有微小鈣化點，則很可能是癌症。
對結節腫進一步可作細針穿刺細胞學檢查，經由細胞學變化來判定病變的病理變化。如果囊腫內有小的實心部份，特別是有微小鈣化點時，可在超音波導引下作細針穿刺細胞學檢查。如果盲目的抽吸細胞，可能會遺漏重要的病變部份。
甲狀腺癌
至於惡性的甲狀腺結節腫，也就是甲狀腺癌，包括甲狀腺乳突癌、甲狀腺濾泡癌、甲狀腺髓質癌及甲狀腺未分化癌等。
1. 甲狀腺乳突癌
甲狀腺乳突癌約佔甲狀腺癌的80%以上，在食鹽加碘的地區乳突癌的比率較高。在缺碘地區，則濾泡癌的比率會增多。甲狀腺乳突癌是甲狀腺癌當中預後最好的，十年的存活率超過90%。
甲狀腺乳突癌臨床的特點是任何年紀都可能會發生，觸摸時腫瘤無壓痛、硬而表面有細小顆粒狀，可能有旁邊的淋巴腺腫大。在超音波下可以看到低回音的結節，有些有微小鈣化點，這是診斷甲狀腺乳突癌和髓質癌的重要參考依據。由於甲狀腺乳突癌常常會出現囊狀病變，因此有時需要在超音波導引下作細針穿刺細胞學檢查，以免誤診為甲狀腺囊腫。
由於超音波及超音波導引下細針穿刺細胞學檢查的進步，對來作健康檢查的病人，我們甚至可以發現用手觸摸不到的1公分以下的甲狀腺乳突癌。
2. 甲狀腺濾泡癌
甲狀腺濾泡癌通常發生於中老年人，雖然不易出現局部淋巴腺轉移，但很容易經由血液出現遠處骨頭和肺部轉移。在診斷上，甲狀腺濾泡癌觸診起來硬而有彈性，表面比較不像乳突癌那麼有顆粒狀。同樣的我們可以利用超音波和細針穿刺細胞學來診斷，超音波的變化以低回音結節為主，在細胞學上則可看到很豐富的細胞裸核聚集成群、核大小一致或有不同。由於和濾泡腺瘤事實上不易區別，因此我們通稱做濾泡腫瘤而作手術，在手術取下的組織再詳細觀察是否有侵犯被膜或血管。
3. 甲狀腺髓質癌
甲狀腺髓質癌比較少見，但由於一些病人有家族遺傳性，因此可能在發現一個病人後，會同時發現家族裡有很多病人。在臨床上觸診時可以摸到一個硬的結節，旁邊的淋巴腺可能有腫大，甚至比甲狀腺結節還大。在超音波下可以看到局部低回音伴隨微小鈣化點的變化。細胞學上則可看到三種細胞型態，但不一定同時存在。細胞變化包括小而圓的細胞、大而核偏心或多核的細胞，以及紡綞型的細胞，而最特殊的是其細胞質在劉氏染色下有藍色的邊緣。
由於甲狀腺髓質癌病人有些有家族遺傳性，且和多發性內分泌腫瘤（甲狀腺髓質癌、副甲狀腺增生或腺瘤，以及嗜鉻細胞瘤）有關，所以應詳細詢問其家人之病史，並作血液DNA之RET致癌基因分析，觀察有否突變，若有突變則應作家族篩選，找到自上一代遺傳到致癌基因的病例，及早手術治療。因為這是一種自體顯性遺傳，所以自上一代遺傳到的機會很大。
4. 甲狀腺未分化癌
甲狀腺未分化癌通常發生於年紀較大的人，過去有甲狀腺腫，突然迅速變大。這時甲狀腺不但硬，而且可能出現皮膚變紅。在診斷上利用細針穿刺細胞學檢查很容易就可看出未分化的細胞，但由於甲狀腺未分化癌有時候會合併高燒及甲狀腺腫塊內出現無菌性的化膿樣變化，有時會誤以為是急性甲狀腺炎，這時照胸部X光可能會有幫助，因為常常這時已出現肺部轉移。
結語
甲狀腺疾病在台灣是十分常見的，而甲狀腺結節更是常見的症狀。只要及早發現，加以治療，預後通常很好。相信本篇文章可以使讀者對甲狀腺癌有較清楚的概念，在甲狀腺癌的早期發現及早期診斷上都有幫忙，自然就可以減少甲狀腺癌的傷害。
2009年4月22日
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甲狀腺癌之外科手術治療
台北榮總急診外科 李建賢主任 2008 七月 01
甲狀腺癌是人體除了卵巢以外最常見的內分泌腺體癌；1996年美國估計一年有15,600個新病例，而大約1200例死於甲狀腺癌。在台北榮總之惡性腫瘤病例中，甲狀腺癌之發生率居女性癌症之第六位，居男性癌症之第十一位（89年）。大部份甲狀腺結節是良性的，僅5%屬於惡性。甲狀腺癌包含有許多不同的細胞型式，例如：乳突狀、濾泡狀（含赫式細胞）、髓質狀及分化不良型，而腫瘤生長的特性也從發展很慢的甲狀腺乳突癌至最惡性的、可在一年內死亡的甲狀腺分化不良性癌。
甲狀腺癌的治療以手術切除為主，並視狀況給予放射性原子碘治療，分述如下：
一、甲狀腺乳突癌
甲狀腺乳突癌是最常見的甲狀腺癌，病人在臨床上常見有頸部淋巴腺腫大及轉移。有頸部淋巴轉移者可能會增加頸部復發的危險性，但是對存活時間卻沒有太大影響。關於外科治療，所有在腫瘤附近的淋巴結及在頸動脈鞘內側之淋巴結應於摘除。預防性淋巴結廓清術（於臨床上並沒有明顯轉移時）並非必需。改良式根除性頸部廓清術乃是針對臨床上有明顯頸部淋巴轉移的病人施行，因為放射性原子碘及放射線治療對於頸部的淋巴轉移效果不甚理想。
二、甲狀腺濾泡癌
甲狀腺濾泡癌在碘充足區佔所有甲狀腺癌10%，但是在流行性甲狀腺腫地區則上升至40%。濾泡性癌常由血行轉移至肺、骨頭及其他組織。
赫氏細胞癌緣於濾泡細胞，其行為模式和進行性像乳突狀或濾泡狀甲狀腺癌。此腫瘤與濾泡性癌不同的是比較常見局部淋巴擴散，這點類似甲狀腺乳突癌，另外，與甲狀腺濾泡癌不同的是赫式細胞癌很少吸收放射性原子碘。然而這類腫瘤卻常製造甲狀腺球蛋白；因此，血漿甲狀腺球蛋白的值可用來偵測仍存在或復發的殘餘腫瘤。對於赫式細胞癌的病人，若能安全地接受手術治療，應施行甲狀腺全切除，因為其它治療通常是無效的。
三、甲狀腺髓質癌
甲狀腺髓質癌約佔所有甲狀腺癌的3%-5%，大部份甲狀腺髓質癌病患（80%）沒有家族史，其餘20%為顯性遺傳。甲狀腺髓質癌的病人適於甲狀腺全切除，因為這類腫瘤在甲狀腺內常呈多發病灶，而且這類腫瘤在甲狀腺內常不吸收放射性原子碘。當甲狀腺髓質癌合併有C細胞增生時，有可能是家族性，因此家族成員必須仔細篩檢是否有甲狀腺髓質癌及第2型多發性內分泌腫瘤症，有趣的是大部份C細胞癌位於甲狀腺上1/3或下2/3的側面。這些位置幾乎很接近副甲狀腺。甲狀腺髓質癌對放射性原子碘治療效果不佳，故這些病人需要的治療不僅是甲狀腺全切除，還要由頸部中央從同側頸動脈至對側頸動脈清除所有的脂肪纖維，如此療效最好。
大於2公分的甲狀腺髓質癌病人都適合做同側改良性頸部淋巴廓清術，因為超過50%的這類病人有頸部淋巴轉移。甲狀腺全切除後應該以pentagastrin、calcium、或倆者並用行激發測驗以檢查血中抑鈣素（calcitonin）值，確定是否所有癌組織已經被清除。
四、甲狀腺分化不良癌
甲狀腺分化不良癌對病人及外科醫生都是最困難的情況。分化不良性甲狀腺癌的病人，有時需要由侵犯比較少那一側先手術，這是為了要將氣管及其它界線分清楚。以Karolinska醫院治療病人的方式為例，該院採取先給於病患化學藥物以及放射線治療，此後2-3週再行甲狀腺切除術，腫瘤要盡可能切除，術後再加上放射線治療及化學治療，雖然19例病人中有16例死於甲狀腺癌，然而有三個病人存活了31、61及80個月，而且沒有一個是死於頸部疾病的問題。若不論遠端轉移的結果，有50%甲狀腺分化不良癌的病人是死於無法控制的局部侵犯。
五、復發性癌
復發性甲狀腺分化癌的病人仍可藉甲狀腺全切除或頸部淋巴結廓清術而得到痊癒的機會。有少數病人當其它治療都無效時，咽喉切除可能是有顯著療效的姑息性治療，但施行前一定要知會病人。病人若曾接受一葉及狹部切除，要再行甲狀腺全切除時，併發症並不會很高。大多數的病例，因為副甲腺及喉返神經沒有被探查過，應該很容易由甲狀腺分出來而不致受傷。如果兩側頸部都已經被探查過，再次手術就比較困難。對於任何可能是癌的病灶宜行整葉切除，以避免橫斷腫瘤導致擴散及需要在結疤的區域行再次手術。
臨床上對於甲狀腺乳突癌合併，淋巴轉移有不同的意見。預防性淋巴結廓清術是不必要的，因為就算是淋巴存有顯微癌（佔至少80%的病人），僅約8%的病人會發展至臨床復發現象。
有些研究認為淋巴有轉移並不影響存活，更有人認為頸部淋巴結轉移是有益的，雖然後來歸納只對年輕的病人有益。另有很多研究包括歐洲之EORTC合作報告，認為淋巴結轉移會影響存活。在頸動脈鞘外側可摸到淋巴結病變的病人應行改良性頸部廓清術。只摘除大的淋巴結因為有高復發率，不受肯定。傳統上行根除性頸部淋巴結廓清術並不被鼓勵，因為對存活並沒有改善，而且影響美觀，及合併長期失去功能的缺點。
外科治療的原則
經細針穿刺抽吸細胞學檢查是癌的病人應該接受甲狀腺摘除手術，過去頸部曾接受低劑量放射線治療而具有甲狀腺結節的病人宜直接手術而不需要細針穿刺抽吸，因為這類病人有40%的機會是癌而且細針穿刺抽吸對多病灶區的失誤率高。甲狀腺的囊狀病灶多數是良性的、70%的單純性水囊能以適當地抽吸為治療而不需切除；但是對於複雜性水囊併實質性的病灶則需要切除；另外超過4公分的水囊，及至少嘗試抽吸過3次病灶仍然復發者也要考慮切除。在病人接受手術、全身麻醉以前，生化檢查要確定甲狀腺功能在正常狀態。
分化良好的甲狀腺癌究竟要作甲狀腺全切除或少於全切除存在很多爭議。許多學者主張對大部份腫瘤超過1公分的甲狀腺癌病人施以甲狀腺全切除。最主要的理由是對於由濾泡細胞衍生而來的甲狀腺癌全切除後可促進癌細胞對放射性碘的攝取，以找出並治療殘留的甲狀腺癌組織。甲狀腺全切除包括切除對側甲狀腺，至少87.5%的機會可發現顯微甲狀腺癌。
另外，血漿中甲狀腺球蛋白（thyroglobulin）的值於甲狀腺全切除後用以偵測殘留或復發的甲狀腺腫瘤比沒有全切除者靈敏，因為剩餘的正常甲狀腺所製造甲狀腺球蛋白會干擾檢查。有作者發現對於甲狀腺全切除的病人續以放射性原子碘治療及接受TSH壓抑治療者，復發率最低而且存活時間最好。Messini等報告500例具有甲狀腺乳突癌及濾泡癌的病人先以甲狀腺全切除，然後以放射原子碘清除殘存癌組織，其死亡率為1%。然而甲狀腺不完全切除也沒有接受放射原子碘治療者死亡率為30%。
Schlumberger等報告33例胸部x光正常，但是放射碘核子掃描顯示肺部有轉移者，經放射碘治療後有64%的病人完全緩解，然而另186例胸部ｘ光不正常者，則僅8％的病人完全緩解。這些發現者的結論是〝殘留的正常甲狀腺組織會降低放射性原子碘及甲狀腺球蛋白的偵測及治療能力〞。
高危險群病人的腫瘤不吸收碘131者，應以核磁共振掃瞄或電腦斷層追蹤，包括赫氏細胞癌，髓質癌，及部分乳突癌及濾泡癌的病人。對於髓質癌的病人，宜定期測血中抑鈣素及癌胚抗原CEA值。其值上升要小心為持續性疾病，核子掃描例如thallium，碘131MIBG及DMSA罕有幫忙；但是選擇性靜脈注射Pentagastrin、Calcium以激發式測驗血中抑鈣素濃度，已有報告對偵測隱性甲狀腺髓質癌有幫助；經激發上升的抑鈣素值常可發現肝臟轉移。
所有源於濾泡細胞甲狀腺癌的病人都應給予足夠甲狀腺賀爾蒙來抑制血清中之TSH濃度。文獻報告大部份甲狀腺癌有TSH接受器並能接受TSH的刺激生長。TSH壓抑治療可明顯降低腫瘤的復發並改善存活。
為了減少復發並改善存活的作法是一開始作適當地甲狀腺切除術，再以放射性原子碘治療並作甲促素（TSH）壓抑治療。早期轉移或復發的病人有些能以放射性原子碘及再手術成功地治療。血清甲狀腺球蛋白對偵測甲狀腺全切除後是否復發是很敏感的方法，血中甲狀腺球蛋白值上升的病人應該做放射碘掃描。
結論
甲狀腺癌經常以甲狀腺結節來表現，細針穿刺抽吸是診斷細胞形態最好的選擇，另外，可輔以放射碘掃描及超音波，有甲狀腺結節的病人曾有頸部接受過低劑量放射線治療者是甲狀腺癌之高危險群。檢查血清抑鈣素濃度對篩檢家族成員是否有甲狀腺髓質癌是必須的。乳突癌及濾泡癌至少應接受甲狀腺一葉切除合併狹部切除；甲狀腺全切除能降低復發並促進放射性原子碘輔助治療及追蹤，改良式根除性頸部淋巴結廓清術適於摸到同側頸部淋巴結的病患；TSH抑制及術後碘131治療對分化性甲狀腺癌的預後有改善；甲狀腺髓質癌一開始宜以甲狀腺全切除加上頸部中央淋巴清除，測量血清抑鈣素濃度有利於追蹤這些病人；分化不良性甲狀腺癌的預後最差，目前沒有有效的治療。
甲狀腺癌之外科手術治療
台北榮總急診外科 李建賢主任 2008 七月 01
甲狀腺癌是人體除了卵巢以外最常見的內分泌腺體癌；1996年美國估計一年有15,600個新病例，而大約1200例死於甲狀腺癌。在台北榮總之惡性腫瘤病例中，甲狀腺癌之發生率居女性癌症之第六位，居男性癌症之第十一位（89年）。大部份甲狀腺結節是良性的，僅5%屬於惡性。甲狀腺癌包含有許多不同的細胞型式，例如：乳突狀、濾泡狀（含赫式細胞）、髓質狀及分化不良型，而腫瘤生長的特性也從發展很慢的甲狀腺乳突癌至最惡性的、可在一年內死亡的甲狀腺分化不良性癌。
甲狀腺癌的治療以手術切除為主，並視狀況給予放射性原子碘治療，分述如下：
一、甲狀腺乳突癌
甲狀腺乳突癌是最常見的甲狀腺癌，病人在臨床上常見有頸部淋巴腺腫大及轉移。有頸部淋巴轉移者可能會增加頸部復發的危險性，但是對存活時間卻沒有太大影響。關於外科治療，所有在腫瘤附近的淋巴結及在頸動脈鞘內側之淋巴結應於摘除。預防性淋巴結廓清術（於臨床上並沒有明顯轉移時）並非必需。改良式根除性頸部廓清術乃是針對臨床上有明顯頸部淋巴轉移的病人施行，因為放射性原子碘及放射線治療對於頸部的淋巴轉移效果不甚理想。
二、甲狀腺濾泡癌
甲狀腺濾泡癌在碘充足區佔所有甲狀腺癌10%，但是在流行性甲狀腺腫地區則上升至40%。濾泡性癌常由血行轉移至肺、骨頭及其他組織。
赫氏細胞癌緣於濾泡細胞，其行為模式和進行性像乳突狀或濾泡狀甲狀腺癌。此腫瘤與濾泡性癌不同的是比較常見局部淋巴擴散，這點類似甲狀腺乳突癌，另外，與甲狀腺濾泡癌不同的是赫式細胞癌很少吸收放射性原子碘。然而這類腫瘤卻常製造甲狀腺球蛋白；因此，血漿甲狀腺球蛋白的值可用來偵測仍存在或復發的殘餘腫瘤。對於赫式細胞癌的病人，若能安全地接受手術治療，應施行甲狀腺全切除，因為其它治療通常是無效的。
三、甲狀腺髓質癌
甲狀腺髓質癌約佔所有甲狀腺癌的3%-5%，大部份甲狀腺髓質癌病患（80%）沒有家族史，其餘20%為顯性遺傳。甲狀腺髓質癌的病人適於甲狀腺全切除，因為這類腫瘤在甲狀腺內常呈多發病灶，而且這類腫瘤在甲狀腺內常不吸收放射性原子碘。當甲狀腺髓質癌合併有C細胞增生時，有可能是家族性，因此家族成員必須仔細篩檢是否有甲狀腺髓質癌及第2型多發性內分泌腫瘤症，有趣的是大部份C細胞癌位於甲狀腺上1/3或下2/3的側面。這些位置幾乎很接近副甲狀腺。甲狀腺髓質癌對放射性原子碘治療效果不佳，故這些病人需要的治療不僅是甲狀腺全切除，還要由頸部中央從同側頸動脈至對側頸動脈清除所有的脂肪纖維，如此療效最好。
大於2公分的甲狀腺髓質癌病人都適合做同側改良性頸部淋巴廓清術，因為超過50%的這類病人有頸部淋巴轉移。甲狀腺全切除後應該以pentagastrin、calcium、或倆者並用行激發測驗以檢查血中抑鈣素（calcitonin）值，確定是否所有癌組織已經被清除。
四、甲狀腺分化不良癌
甲狀腺分化不良癌對病人及外科醫生都是最困難的情況。分化不良性甲狀腺癌的病人，有時需要由侵犯比較少那一側先手術，這是為了要將氣管及其它界線分清楚。以Karolinska醫院治療病人的方式為例，該院採取先給於病患化學藥物以及放射線治療，此後2-3週再行甲狀腺切除術，腫瘤要盡可能切除，術後再加上放射線治療及化學治療，雖然19例病人中有16例死於甲狀腺癌，然而有三個病人存活了31、61及80個月，而且沒有一個是死於頸部疾病的問題。若不論遠端轉移的結果，有50%甲狀腺分化不良癌的病人是死於無法控制的局部侵犯。
五、復發性癌
復發性甲狀腺分化癌的病人仍可藉甲狀腺全切除或頸部淋巴結廓清術而得到痊癒的機會。有少數病人當其它治療都無效時，咽喉切除可能是有顯著療效的姑息性治療，但施行前一定要知會病人。病人若曾接受一葉及狹部切除，要再行甲狀腺全切除時，併發症並不會很高。大多數的病例，因為副甲腺及喉返神經沒有被探查過，應該很容易由甲狀腺分出來而不致受傷。如果兩側頸部都已經被探查過，再次手術就比較困難。對於任何可能是癌的病灶宜行整葉切除，以避免橫斷腫瘤導致擴散及需要在結疤的區域行再次手術。
臨床上對於甲狀腺乳突癌合併，淋巴轉移有不同的意見。預防性淋巴結廓清術是不必要的，因為就算是淋巴存有顯微癌（佔至少80%的病人），僅約8%的病人會發展至臨床復發現象。
有些研究認為淋巴有轉移並不影響存活，更有人認為頸部淋巴結轉移是有益的，雖然後來歸納只對年輕的病人有益。另有很多研究包括歐洲之EORTC合作報告，認為淋巴結轉移會影響存活。在頸動脈鞘外側可摸到淋巴結病變的病人應行改良性頸部廓清術。只摘除大的淋巴結因為有高復發率，不受肯定。傳統上行根除性頸部淋巴結廓清術並不被鼓勵，因為對存活並沒有改善，而且影響美觀，及合併長期失去功能的缺點。
外科治療的原則
經細針穿刺抽吸細胞學檢查是癌的病人應該接受甲狀腺摘除手術，過去頸部曾接受低劑量放射線治療而具有甲狀腺結節的病人宜直接手術而不需要細針穿刺抽吸，因為這類病人有40%的機會是癌而且細針穿刺抽吸對多病灶區的失誤率高。甲狀腺的囊狀病灶多數是良性的、70%的單純性水囊能以適當地抽吸為治療而不需切除；但是對於複雜性水囊併實質性的病灶則需要切除；另外超過4公分的水囊，及至少嘗試抽吸過3次病灶仍然復發者也要考慮切除。在病人接受手術、全身麻醉以前，生化檢查要確定甲狀腺功能在正常狀態。
分化良好的甲狀腺癌究竟要作甲狀腺全切除或少於全切除存在很多爭議。許多學者主張對大部份腫瘤超過1公分的甲狀腺癌病人施以甲狀腺全切除。最主要的理由是對於由濾泡細胞衍生而來的甲狀腺癌全切除後可促進癌細胞對放射性碘的攝取，以找出並治療殘留的甲狀腺癌組織。甲狀腺全切除包括切除對側甲狀腺，至少87.5%的機會可發現顯微甲狀腺癌。
另外，血漿中甲狀腺球蛋白（thyroglobulin）的值於甲狀腺全切除後用以偵測殘留或復發的甲狀腺腫瘤比沒有全切除者靈敏，因為剩餘的正常甲狀腺所製造甲狀腺球蛋白會干擾檢查。有作者發現對於甲狀腺全切除的病人續以放射性原子碘治療及接受TSH壓抑治療者，復發率最低而且存活時間最好。Messini等報告500例具有甲狀腺乳突癌及濾泡癌的病人先以甲狀腺全切除，然後以放射原子碘清除殘存癌組織，其死亡率為1%。然而甲狀腺不完全切除也沒有接受放射原子碘治療者死亡率為30%。
Schlumberger等報告33例胸部x光正常，但是放射碘核子掃描顯示肺部有轉移者，經放射碘治療後有64%的病人完全緩解，然而另186例胸部ｘ光不正常者，則僅8％的病人完全緩解。這些發現者的結論是〝殘留的正常甲狀腺組織會降低放射性原子碘及甲狀腺球蛋白的偵測及治療能力〞。
高危險群病人的腫瘤不吸收碘131者，應以核磁共振掃瞄或電腦斷層追蹤，包括赫氏細胞癌，髓質癌，及部分乳突癌及濾泡癌的病人。對於髓質癌的病人，宜定期測血中抑鈣素及癌胚抗原CEA值。其值上升要小心為持續性疾病，核子掃描例如thallium，碘131MIBG及DMSA罕有幫忙；但是選擇性靜脈注射Pentagastrin、Calcium以激發式測驗血中抑鈣素濃度，已有報告對偵測隱性甲狀腺髓質癌有幫助；經激發上升的抑鈣素值常可發現肝臟轉移。
所有源於濾泡細胞甲狀腺癌的病人都應給予足夠甲狀腺賀爾蒙來抑制血清中之TSH濃度。文獻報告大部份甲狀腺癌有TSH接受器並能接受TSH的刺激生長。TSH壓抑治療可明顯降低腫瘤的復發並改善存活。
為了減少復發並改善存活的作法是一開始作適當地甲狀腺切除術，再以放射性原子碘治療並作甲促素（TSH）壓抑治療。早期轉移或復發的病人有些能以放射性原子碘及再手術成功地治療。血清甲狀腺球蛋白對偵測甲狀腺全切除後是否復發是很敏感的方法，血中甲狀腺球蛋白值上升的病人應該做放射碘掃描。
結論
甲狀腺癌經常以甲狀腺結節來表現，細針穿刺抽吸是診斷細胞形態最好的選擇，另外，可輔以放射碘掃描及超音波，有甲狀腺結節的病人曾有頸部接受過低劑量放射線治療者是甲狀腺癌之高危險群。檢查血清抑鈣素濃度對篩檢家族成員是否有甲狀腺髓質癌是必須的。乳突癌及濾泡癌至少應接受甲狀腺一葉切除合併狹部切除；甲狀腺全切除能降低復發並促進放射性原子碘輔助治療及追蹤，改良式根除性頸部淋巴結廓清術適於摸到同側頸部淋巴結的病患；TSH抑制及術後碘131治療對分化性甲狀腺癌的預後有改善；甲狀腺髓質癌一開始宜以甲狀腺全切除加上頸部中央淋巴清除，測量血清抑鈣素濃度有利於追蹤這些病人；分化不良性甲狀腺癌的預後最差，目前沒有有效的治療。
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甲狀腺癌的同位素治療
林口長庚醫院 新陳代謝科 林仁德主任 2008 七月 01
甲狀腺是人體內最大的內分泌器官，因此器官內細胞發生病變的機會也很大。一般而言，約有十分之一的民眾可能發生甲狀腺結節，其中又以女性佔為多數。在這些病例中約有5%是臨床上有意義之甲狀腺癌。在甲狀腺癌之病例中以乳突性甲狀腺癌與濾泡性甲狀腺癌為最多。尤其是前者可佔到70%，這兩種甲狀腺癌均屬分化較良好之癌症。也就是說他們的細胞分裂比較慢，且保有許多甲狀腺正常細胞之特性。正常的甲狀腺細胞由於要合成甲狀腺荷爾蒙，因此需要碘做為原料。甲狀腺細胞有特異之蛋白質，可以由血液中攝取碘，它比身體其他細胞攝取能力高到20至40倍。乳突性及濾泡性甲狀腺癌細胞和正常甲狀腺細胞相比，雖攝取碘的能力沒那麼好，但仍比身體其他細胞高得多，因此在臨床上我們可以利用此特性以同位素碘來治療這兩類之甲狀腺癌。
說到同位素，許多人或許就會聯想到核能電廠，輻射鋼筋...等等可怕的東西。說來不錯，如蘇聯車諾比事件，至今仍留下不可抹滅的痛苦回憶。當地小孩目前已經証實發生甲狀腺癌的比例激增許多，但放射線同位素如能善加利用，在醫學上，對人類疾病之診斷與治療則有莫大之貢獻。
首先我們來談一下放射性同位素碘131對乳突性及濾泡性甲狀腺癌診斷之重要性。癌細胞與正常細胞之所以不同是因在營養充足情況下，它會不斷地分裂與生長。更可怕的是癌細胞會順著淋巴液或血管到處亂竄，臨床上稱之為遠端轉移。就濾泡性甲狀腺癌而言，最可能發生轉移的部位是肺部與全身之骨骼。由於這兩種癌細胞會不斷分裂，但速度大多很慢，因此在轉移後，往往仍可控制很多年。病人在接受手術後一個月，對預後較不好的病人如腫瘤1.5公分以上，45歲以上，淋巴腺或軟組織有侵犯之病例，我們首先會給病人服用低劑量之放射性同位素碘131。在24至48小時後，再作來全身掃描。若癌細胞轉移到身體其他部位，因為它攝取了放射性同位素碘，此時便會在全身的掃描中顯影出來。由於同位素是攝影相當敏感，往往在X光尚未看到有癌細胞轉移，同位素攝影就可以看出來了。要了解病人是否有遠端轉移，當然也可以用其他攝影方法進一步加以証實，如電腦斷層攝影，核磁共振，甚至更先進之正子射出斷層攝影。癌細胞轉移的治療可考慮手術、放射性同位素碘131、體外電療或化學治療等方式。臨床上需依不同之病例採用不同之治療方式，且有時需幾種方式搭配使用。以期得到最大之治療效果與最小之副作用。
若已發現病人體內有多處轉移，則唯一最有效的治療方式是高劑量之放射性同位素碘131治療。由於乳突性及濾泡性甲狀腺癌之分化較好，相對的化療之反應便較差。應用高劑量之放射性碘治療病人須住院隔離，一般須住3至4天。理論上若多喝水，第一天85%之碘就會從尿液中排出。為了提高同位素碘之治療效果，若是正在服用甲狀腺素之病例，往往我們會要求病人停用4至6週，此時體內內生性之促甲狀腺素TSH才會上升，身體在此情況下，所服用之同位素碘131才比較容易被癌細胞吸收，如此才可達到治療之效果。然而在此過程中，病人沒有服用甲狀腺素，可能會產生嚴重之甲狀腺機能低下、水腫、畏寒、心跳減緩、新陳代謝率下降、月經不正常...等等不適之症狀，尤其在冬天會非常不舒服。由於目前有人工基因合成之促甲狀腺素，病人也可經由注射促甲狀腺素來提高癌細胞之對碘131之攝取而不需停用藥物。但因人工合成促甲狀腺素每次注射兩劑須新台幣4-5萬元，而且申請健保給付相當困難，因而大多自費使用。
總之，放射性同位素碘131對乳突性或濾泡性甲狀腺癌早期之遠端轉移的確可達到治癒之效果，然而對遠端轉移之末期只能達到一定程度之控制而無法治癒。
甲狀腺癌的同位素治療
林口長庚醫院 新陳代謝科 林仁德主任 2008 七月 01
甲狀腺是人體內最大的內分泌器官，因此器官內細胞發生病變的機會也很大。一般而言，約有十分之一的民眾可能發生甲狀腺結節，其中又以女性佔為多數。在這些病例中約有5%是臨床上有意義之甲狀腺癌。在甲狀腺癌之病例中以乳突性甲狀腺癌與濾泡性甲狀腺癌為最多。尤其是前者可佔到70%，這兩種甲狀腺癌均屬分化較良好之癌症。也就是說他們的細胞分裂比較慢，且保有許多甲狀腺正常細胞之特性。正常的甲狀腺細胞由於要合成甲狀腺荷爾蒙，因此需要碘做為原料。甲狀腺細胞有特異之蛋白質，可以由血液中攝取碘，它比身體其他細胞攝取能力高到20至40倍。乳突性及濾泡性甲狀腺癌細胞和正常甲狀腺細胞相比，雖攝取碘的能力沒那麼好，但仍比身體其他細胞高得多，因此在臨床上我們可以利用此特性以同位素碘來治療這兩類之甲狀腺癌。
說到同位素，許多人或許就會聯想到核能電廠，輻射鋼筋...等等可怕的東西。說來不錯，如蘇聯車諾比事件，至今仍留下不可抹滅的痛苦回憶。當地小孩目前已經証實發生甲狀腺癌的比例激增許多，但放射線同位素如能善加利用，在醫學上，對人類疾病之診斷與治療則有莫大之貢獻。
首先我們來談一下放射性同位素碘131對乳突性及濾泡性甲狀腺癌診斷之重要性。癌細胞與正常細胞之所以不同是因在營養充足情況下，它會不斷地分裂與生長。更可怕的是癌細胞會順著淋巴液或血管到處亂竄，臨床上稱之為遠端轉移。就濾泡性甲狀腺癌而言，最可能發生轉移的部位是肺部與全身之骨骼。由於這兩種癌細胞會不斷分裂，但速度大多很慢，因此在轉移後，往往仍可控制很多年。病人在接受手術後一個月，對預後較不好的病人如腫瘤1.5公分以上，45歲以上，淋巴腺或軟組織有侵犯之病例，我們首先會給病人服用低劑量之放射性同位素碘131。在24至48小時後，再作來全身掃描。若癌細胞轉移到身體其他部位，因為它攝取了放射性同位素碘，此時便會在全身的掃描中顯影出來。由於同位素是攝影相當敏感，往往在X光尚未看到有癌細胞轉移，同位素攝影就可以看出來了。要了解病人是否有遠端轉移，當然也可以用其他攝影方法進一步加以証實，如電腦斷層攝影，核磁共振，甚至更先進之正子射出斷層攝影。癌細胞轉移的治療可考慮手術、放射性同位素碘131、體外電療或化學治療等方式。臨床上需依不同之病例採用不同之治療方式，且有時需幾種方式搭配使用。以期得到最大之治療效果與最小之副作用。
若已發現病人體內有多處轉移，則唯一最有效的治療方式是高劑量之放射性同位素碘131治療。由於乳突性及濾泡性甲狀腺癌之分化較好，相對的化療之反應便較差。應用高劑量之放射性碘治療病人須住院隔離，一般須住3至4天。理論上若多喝水，第一天85%之碘就會從尿液中排出。為了提高同位素碘之治療效果，若是正在服用甲狀腺素之病例，往往我們會要求病人停用4至6週，此時體內內生性之促甲狀腺素TSH才會上升，身體在此情況下，所服用之同位素碘131才比較容易被癌細胞吸收，如此才可達到治療之效果。然而在此過程中，病人沒有服用甲狀腺素，可能會產生嚴重之甲狀腺機能低下、水腫、畏寒、心跳減緩、新陳代謝率下降、月經不正常...等等不適之症狀，尤其在冬天會非常不舒服。由於目前有人工基因合成之促甲狀腺素，病人也可經由注射促甲狀腺素來提高癌細胞之對碘131之攝取而不需停用藥物。但因人工合成促甲狀腺素每次注射兩劑須新台幣4-5萬元，而且申請健保給付相當困難，因而大多自費使用。
總之，放射性同位素碘131對乳突性或濾泡性甲狀腺癌早期之遠端轉移的確可達到治癒之效果，然而對遠端轉移之末期只能達到一定程度之控制而無法治癒。
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