原文出處：http://kelwww.cgmh-mi.com/examnm/thyroid#TOC-4
作者：林昆儒，鄭如金 ，同時刊載於長庚醫訊27卷第七期
大多數人聽見”輻射”就聯想到”癌症”，而對其觀感也多停留在第二次世界大戰時，美軍在日本投下原子彈，造成重大傷亡的負面印象。很少人知道，同一時期，西元1940年醫界的一篇研究文獻，重新燃起當時人們對輻射善良運用的信心。這篇文章介紹了如何利用放射碘診斷甲狀腺結節。至今，放射碘已在醫界廣泛使用五十年以上了，它的用途不只在診斷甲狀腺結節，更是甲狀腺癌症治療的不二法門，照顧成千上萬的病友，使他們免於癌症死亡的恐懼。
放射碘的臨床運用
甲狀腺組織是人體細胞中唯一可以攝取碘的器官。正常情況下，碘可以經由碘分子通道(NaI symporter)進入甲狀腺細胞，進一步合成甲狀腺素，調節生理作用，以維持人正常的代謝功能。碘-131為碘的一種放射同位素，會同時釋放γ及β兩種放射線，也可經由碘分子通道，進入甲狀腺細胞。其中，γ放射線穿透力較強，利用輻射偵測器，醫師可以從體外偵測甲狀腺細胞攝取碘-131的數量以及範圍，以瞭解病患甲狀腺的功能，用於鑑別診斷甲狀腺癌，甲狀腺囊腫，以及甲狀腺機能亢進症…等病症。
碘-131也可以釋出穿透力較弱的β放射線，可以在短距離(1mm)內破壞細胞組織，故當碘-131利用碘分子通道進入甲狀腺癌細胞後，可做近距離的標靶放射治療，以破壞癌細胞。由於碘-131只會經由甲狀腺細胞上的碘分子通道進入細胞，對於非甲狀腺細胞並無破壞力，除了療效顯著外，副作用也較一般化學藥物小。甲狀腺癌常見的兩種細胞型態：包括甲狀腺乳突癌 (Papillary cancer) 以及及濾泡癌 (Follicular cancer) ，皆屬於分化良好的甲狀腺癌(well differentiated thyroid cancer)，佔所有甲狀腺癌的90%左右，這些癌細胞皆保有攝入碘的功能。其中，乳突癌較容易經由淋巴轉移，而濾泡癌較容易經由血液往遠端轉移，兩者皆不易以手術根除。因此，甲狀腺癌病患在手術切除甲狀腺組織後，碘-131就成了治療癌細胞的最佳選擇。通常，病患在常規追蹤治療下，多可以終身保有正常的生活品質。
碘-131在甲狀腺癌的運用，包括：偵測轉移病變、手術後甲狀腺殘餘組織的清除(ablation)、以及及轉移病變的治療。
A. 碘-131全身掃描(I-131 whole body scan, WBS)
只要確定診斷是甲狀腺癌符合腫瘤大小超過1.5公分、屬多發性、濾泡型、有血管侵犯、或有遠端轉移等情形之一者，外科醫師多建議先做兩側甲狀腺切除。病患在手術後4-6週後，口服2~5mCi的碘-131施行全身掃描，以偵測是否有甲狀腺殘餘組織、或是遠端轉移。一般而言，若檢查發現有甲狀腺殘餘組織，可利用碘-131清除。
若有肺臟或是骨頭的遠端轉移，則應進行大劑量碘-131治療。碘-131全身掃描在施行前4-6週必須停止補充甲狀腺素，以及避免食用含碘食物，以提高殘餘甲狀腺組織、以及甲狀腺癌細胞對碘-131的攝取能力。少部分病患在停用甲狀腺素期間可能會產生身體不適，症狀包括：疲倦，便秘，憂鬱…等等。對於無法忍受這些不適的病患，現在已有人工合成的甲狀腺激素(rhTSH)可以在不停用甲狀腺素下，輔助提高殘餘甲狀腺組織攝取碘-131的能力。
碘-131全身掃描結果顯示，甲狀腺腫瘤復發合併轉移至：肺臟，腰椎骨，以及骨盆腔。
B. 碘-131甲狀腺清除治療(ablation)
在切除甲狀腺的過程中，為了不傷害到重要的組織如返喉神經、或是組織周邊的血管，或多或少會殘留一些甲狀腺組織。這些殘留的甲狀腺組織可維持某種程度的甲狀腺功能。通常，在術後的碘-131全身掃描，可以偵測出這些殘留的組織。不過，這些殘留的甲狀腺組織由於尚具有攝取碘-131之能力，會使得局部或遠方轉移之癌細胞攝取碘-131的能力相對下降，妨礙疾病的治療以及追蹤。因此，在進一步治療殘餘或轉移的癌細胞之前，得先利用碘-131清除這些殘留的正常甲狀腺組織。一般使用碘-131的劑量為30-150mCi。30mCi稱為低劑量清除治療，大於30mCi稱為大劑量清除治療。依行政院原子能委員會規定，口服劑量大於30mCi以上，必須住院治療。
Mazzaferri等人經過35年長期追蹤研究940例甲狀腺癌病患發現，沒有接受碘-131清除治療的病人，35年所累積的復發率為38%，累積的死亡率為8.5%﹔有接受碘-131清除治療的病人，35年所累積的復發率只有9%，且無人因甲狀腺癌而死亡。這是因為清除治療可以破壞剩餘的正常組織、使得後續的碘-131全身掃描的敏感度增加、也可以提高甲狀腺球蛋白偵測癌細胞復發的特異性。此外，清除治療可以破壞未被發現的微小癌細胞病灶，並於治療後進行全身掃描，做為影像追蹤，對於甲狀腺癌病患的照護甚為重要。
C、大劑量碘-131甲狀腺清除治療
碘-131治療甲狀腺癌的效果雖好，但劑量大小的選擇往往是醫師與病患之間永遠難以求得平衡的拔河。一般而言，劑量的選擇主要依據原發腫瘤大小、數目、有無血管侵犯、淋巴轉移...等來決定，有上述情形者，應首先考慮使用大劑量碘-131治療。目前醫界的共識，一次大劑量的碘-131治療，較多次低劑量的碘-131治療效果為佳。此外，一開始就給予大劑量的方法來清除殘留的甲狀腺組織，成功的機會越大，未來需要重複給藥的機會也越低。由於碘-131治療 的併發症相當輕微，一次徹底解決的方式值得推廣。至於大劑量碘-131的活性應該給多少，從100 到200 mCi 都有學者報告過，遵從專業醫師指示，以安全範圍內最高活性治療應為優先考慮。有學者報告使用碘-131的活性若大於90 mCi ，疾病復發的比率顯著降低。甲狀腺癌病患接受碘-131治療的適應症包括：無法開刀之原發性腫瘤、頸部開刀後殘餘之腫瘤、遠部轉移、頸部與縱膈之淋巴腺轉移、肺部轉移、以及再發甲狀腺癌。
為了進行大劑量碘-131治療，病人必須住院。國內只有少數醫學中心提供這方面的服務。目前，基隆長庚情人湖院區為台灣東北部唯一提供服務的醫院。以往病患一聽到需住院隔離多日，容易產生強烈的排斥感，現今病房的擺設多已朝向人性化設計考量，以情人湖院區為例，病房內也多設有電視，冰箱..等居家設備，配合窗戶採光的設計，病患已不至感到像監獄般的隔離情境。加上衛教病患如何利用多飲水等方式儘早排出體內多餘的碘-131藥物，可以達成在安全的前提下，使病患輕鬆的以最短住院時間完成治療計畫，一般皆可以在三天內達成上述目標。
通常大劑量碘-131治療沒什麼副作用，極少數病患可能會出現噁心、嘔吐、唾液腺炎、疲倦或頭疼。除非轉移之腫瘤極大，否則不會出現轉移部位腫漲或疼痛的現象，對於骨髓的影響則通常是短暫性的。碘-131治療引發白血病的可能性很低。另外，不孕也是病人會擔心的。研究指出，接受大劑量碘-131治療的病患，並不會造成生育力降低的現象，而且在專業醫師合理治療範圍下，並不會增加畸胎或死產率。出院後起居生活並無特殊注意事項，性生活也無限制，唯建議女性病患避孕六個月，男性病患避孕三個月。總之，以專業醫師指示在安全範圍內施行大劑量碘-131治療是必須的。
I-131病房的輻射安全考量
由於碘-131在服用24小時內約有76%的活性會隨排泄物、尿液、汗、唾液排出體外，因此碘-131病房除了屏蔽考量外，多設有專屬的抽氣設備及獨立的衛生系統，例如病患的尿液會先收集貯存於放射性廢液槽，待放射性衰減至政府規範的排放標準後再行排放。在病房內易污染處會覆上抗污吸水紙，用具可以用塑膠膜包裹，以方便下一病患入住時進行更換。醫院的照護團隊，包括輻射防護師，護理師、醫師，以及護理人員，在病患入、出院時，除衛教病患日常起居照護的注意事項外，也會對病房的環境作徹底的檢查、以及維護。上述作業都是以合理抑制 (As Low As Reasonably Achievable)為考量，作為保障病患以及醫療人員的安全措施。
木質裝飾下，有安全的鉛牆作為維護病患安全的屏蔽。
在住院過程中，病患常會詢問的問題包括：「住院期間家人是否可來訪？」「出院後和人接觸是否有危險？」「住院中所使用的用品是否有放射性不可帶回家？」等。以接受150mCi碘-131治療病患為例，早期醫院多會限制家屬的探訪，特別是懷孕婦女、以及未滿16歲的青少年。隨著科技的進步，現在新病房的設計多設置有隔離屏壁、以及視聽通訊裝置，暨可以滿足病患家屬探視的需求，又可以維護彼此的安全，限制家屬探訪的規定已經相對放寬。而病患在出院後，一般建議在一週內應與家屬保持一至二米以上距離，並分房睡覺，這些建議都是希望病患家屬可以減少不必要的曝露。
替代檢查
雖然碘-131具備了診斷與治療的優點，但對於分化較差的腫瘤，效果相對有限，配合其它的檢查，例如葡萄糖正子掃描(FDG PET)，便可以彌補這個限制，特別是臨床上甲狀腺球蛋白濃度高，但碘-131全身掃描卻找不出病灶的病人，近來的文獻報告已證實葡萄糖正子掃描有相當好的效果。該檢查在偵測腫瘤細胞上具有高的敏感性，特別是當腫瘤細胞的分化變差，代謝活性變高，侵襲能力變大、或是複製速率加快時。
結論
相較於其他惡性腫瘤，藉由碘-131的照護，甲狀腺病患可以享有不錯的生活品質，加上大劑量碘-131的治療，以及全身掃描追蹤，病患多可以與疾病和平共存。即使癌細胞分化變差，也有葡萄糖正子掃描可以進行追蹤檢查。文獻上顯示碘-131在預防甲狀腺癌症再發與轉移上都相當不錯的效果，病患存活率都可以藉此有效延長。總之，碘-131治療在利弊考量下，絕對是利多於弊，以往令人畏卻的隔離病房，藉由新科技的引進，以及人性化的設計，在隔離又開放的空間內，病患可以「服的放心、醫的安心」，在漫長的治療路途中，可以用更輕鬆的心情面對。
